Tư vấn về khám chữa bệnh vượt tuyến

Chào công ty luật Minh gia. Tôi có một vấn đề muốn được tư vấn như sau: Tôi đăng kí khám chữa bệnh tại trung tâm y tế huyện. Ngày 14/5/2016 tôi về Thành phố Có việc riêng và phát hiện bị chửa ngoài tử cung và cần phải nhập viện phẫu thuật gấp, vì vậy tôi đã vào nhập viện và phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh. Ngày 20/5/2016 tôi được ra viện. Khi thanh toán viện phí tôi phải đóng 100% tiền chi phí thuốc và được trả lời là do vượt tuyến nên phải thanh toán toàn bộ 100% viện phí. Tôi xin hỏi bệnh viện làm thế có đúng không?  Quy định pháp luật cụ thể thế nào? Rất mong nhận được câu trả lời của công ty luật Minh Gia. Tôi xin chân thành cảm ơn!

Trả lời: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến công ty Luật Minh Gia. Do bạn không cung cấp rõ thông tin về cấp hành chính của đơn vị khám chữa bệnh nên chúng tôi xin tư vấn như sau:

Có thể thấy việc nhập viện và phẫu thuật có thai ngoài tử cung của bạn cần phải điều trị nội trú. Căn cứ Thông tư số 40/2015/TT-BYT, Điều 4 quy định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tuyến huyện và tương đương:

- Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;

- Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa

Và Điều 5 Thông tư này quy định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tuyến tỉnh và tương đương trong đó có bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.

Với trường hợp của bạn các khả năng có thể xảy ra là:

Trường hợp 1: bệnh viện đa khoa tỉnh nơi bạn thực hiện phẫu thuật thuộc tuyến huyện và tương đương theo Thông tư 40/2015/TT-BYT Điều 4

Trong trường hợp này bạn đã điều trị ở hai cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến. Theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT Điều 11: Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Như vậy, bạn có thể khám chữa bệnh tại hai nơi mà quyền lợi BHYT vẫn được giữ nguyên.

Trường hợp 2: bệnh viện đa khoa tỉnh nơi bạn thực hiện phẫu thuật thuộc tuyến tỉnh và tương đương theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT Điều 5

Trong trường hợp này bạn đã điều trị vượt tuyến và do đó sẽ phải chịu chi phí căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014, Điều 22 khoản 3 quy định. Khi người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

-Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

-Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2021 trong phạm vi cả nước;   

-Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016

Như vậy, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú vượt tuyến, 40% còn lại là chi phí do bạn tự chi trả.

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn yêu cầu tư vấn: Tư vấn về khám chữa bệnh vượt tuyến. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ qua Email hoặc gọi điện đến bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến - Số điện thoại liên hệ 1900.6169 để được giải đáp, hỗ trợ kịp thời.

Trân trọng

CV. Chu Hoàng Hải – Công ty Luật Minh Gia