Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc

Kính gửi :      ………[1]…………

Tên cơ sở………….………………………………………………………………………………

Trực thuộc (Công ty, bệnh viện - nếu là đơn vị phụ thuộc)................................................ ……...

Người phụ trách chuyên môn…………..…………………………………………năm sinh…….

Số CCHN Dược  ……………… Nơi cấp ……………Năm cấp……..…. Có giá trị đến (nếu có):……

Địa điểm kinh doanh:………………………………..………………… Điện thoại …….………

Đã được cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt:                               Chưa được cấp:[2]

  1. Giấy chứng nhận thực hành tốt                  số:……. …….    Ngày cấp:……...................

  2. Giấy chứng nhận thực hành tốt  …………………………………………………………

  3. ………………………………………………

Cơ sở chúng tôi đề nghị  BộY tế/Sở Y tế cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc cho cơ sở, hình thức tổ chức kinh doanh và phạm vi kinh doanh sau:[3]………………….

Tại địa điểm kinh doanh: …………………………………………………………………………

Điện thoại ........................................................................................................................... ………

Sau khi nghiên cứu Luật Dược và các quy định khác về hành nghề dược, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn dược có liên quan, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế và Sở Y tế ……………...