Cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Nội dung tư vấn: 

Em xin chào Công ty Luật Minh Gia. Vậy nên sau đây em xin trình bày lại trường hợp của em để các luật sư có thể giải thích và tư vấn thêm cho em được không ạ? Trường hợp của em là thế này ạ:

Em vào bệnh viện để chụp xem tay có bị sao không sau khi tập luyện. Sau khi được bác sĩ chụp hình và xác nhận là gãy kín 1/3 giữa xương trụ trái do TNSH. Bác sĩ nói với em là phải tiến hành mổ ngay để tránh dị tật về sau. Sau khi hoàn thành thủ tục và trưa hôm sau em được tiến hành mổ. Đến khi thanh toán viện phí thì những người phụ trách bảo với em là trường hợp gãy 1 xương của em không được công ty bảo hiểm chi trả do không có trong danh mục bảo hiểm. Gia đình em đang thắc mắc là tại sao trường hợp cấp cứu lại không được chi trả (trường hợp của em là cấp cứu) và lý do của người trụ trách nói với gia đình em có được chấp nhận không ạ.

Em mong các luật sư có thể giải thích kỹ hơn cho gia đình em được không ạ? Em xin chân thành cám ơn luật sư đã đọc và giải thích cho gia đình em. 

Trả lời: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Công ty Luật Minh Gia. Chúng tôi xin tư vấn như sau:

Các trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế 2014:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám chữa bênh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đội tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật nàu trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật"

Theo quy định tại Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

“4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

Như vậy, trường hợp cấp cứu được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Do đó, trường hợp cấp cứu vẫn được hưởng bảo hiểm y tế.

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn hỏi và quan tâm. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ cần luật sư giải đáp, bạn vui lòng gọi đến Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến của chúng tôi - Số điện thoại liên hệ: 1900.6169 để được hỗ trợ kịp thời.

Trân trọng.
CV tư vấn: Thùy Lan - Luật Minh Gia