Hỏi đáp luật Bảo hiểm xã hội

  • Điều kiện xin giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh quy định thế nào?

    • 07/08/2020
    • Ls Nguyễn Mạnh Tuấn
    • Luật bảo hiểm y tế hiện hành quy định như thế nào về chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh? Điều kiện, thẩm quyền, thủ tục chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh? Trường hợp người bệnh được cấp giấy chuyển tuyến thì được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả chi phí khám, chữa bệnh như thế nào?

    1. Luật sư tư vấn về chuyển tuyến bảo hiểm y tế

    Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được Nhà nước chia sẻ những rủi ro trong cuộc sống khi phát sinh ốm đau, bệnh tật,…Người tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

    Tuy nhiên, việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được thực hiện theo đúng trình tự, thủ tục pháp luật quy định. Trường hợp bạn hoặc người nhà bạn có nhu cầu được chuyển tuyến bệnh việc thì bạn phải tìm hiểu thật kỹ điều kiện chuyển tuyến quy định tại Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành. Nếu bạn không có thời gian tìm hiểu hoặc gặp vướng mắc trong quá trình tìm hiểu quy định về chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc các vấn đề khác thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế thì bạn có thể gửi câu hỏi đến Luật Minh Gia hoặc gọi Hotline1900.6169 để được chúng tôi hỗ trợ.

    Ngoài ra, bạn có thể tham khảo tình huống chúng tôi tư vấn sau đây để có thêm kiến thức bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của mình.

    2. Điều kiện xin giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

    Câu hỏi: Xin chào Luật sư tư vấn Minh Gia, Cho em hỏi về điều kiện xin chuyển tuyển khám chữa bệnh như sau: Em hiện có bảo hiểm y tế tại bệnh viện quận X. Em đã được chuyển viện lên Y điều trị lupus được 7-8 năm. Hiện em đang mang thai. Y khuyên em nên theo dõi thai kì ở C. Em đã về khoa sản bệnh viện quận X xin giấy chuyển viện lên C để tiện theo dõi và sinh nhưng không được chấp thuận.

    Cho e hỏi là theo luật bảo hiểm y tế bệnh lupus được phép chuyển tuyến trên thì theo dõi thaj kì trên bệnh lupus cũng được chuyển phải không? Em rất lo lắng mong Luật sư giúp dùm.em xin chân thành cám ơn

    Trả lời tư vấn: Cảm ơn anh/chị đã tin tưởng và gửi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi tư vấn cụ thể như sau:

    Căn cứ theo quy định tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT về điều kiện chuyển tuyến bảo hiểm y tế:

    "1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

    a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

    b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

    c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

    2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

    3. Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:

    a) Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

    b) Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

    4. Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh:

    a) Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;

    b) Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý.

    5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.

    Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật".

    Như vậy, để được chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới lên tuyến trên (từ bệnh viện quận X lên bệnh viện C) thì chị cần đáp ứng được các điều kiện tại Khoản 1 Điều 5 nêu trên, bao gồm:

    + Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

    + Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

    + Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến).

    >> Tư vấn thắc mắc về luật Bảo hiểm y tế, gọi: 1900.6169

    ----------------

    Câu hỏi thứ 2 - Nghỉ ốm đau trong thời gian báo trước khi chấm dứt Hợp đồng lao động

    Kính gửi luật sư,Tôi làm việc lại công ty Sumiden (khu công nghiệp Amata ) và đã kí hợp đồng lao động 1 năm. Ngày 18/05 tôi có viết đơn xin nghỉ việc và thời hạn báo trước 30 ngày. Hôm sau tôi bị sốt và có gọi điện thoại xin nghỉ với quản lý của mình và gửi giấy bệnh vô. Tôi nghỉ 2 tuần sau đó 03/06 tôi ghé công ty lấy lương và dự định hôm sau sẽ đi làm lại. Nhưng công ty kêu rằng quản lý ko chấp nhận cho tôi nghỉ dù tôi có giấy bệnh. Vì thế công ty sẽ xếp tôi vào trường hợp nghỉ ngang, tiền bồi thường hợp đồng là 6 triệu, lương của tôi chỉ có 4 triệu rưỡi. Nếu tôi muốn lãnh lương thì phải bồi thường cho công ty số tiền là 6 triệu. Xin hỏi luật sư công ty làm như vậy có đúng luật không?

    Trả lời: Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi đã tư vấn trường hợp tương tự sau đây:

    >> Nghỉ ốm đau có được công vào thời hạn báo trước khi chấm dứt hợp đồng không?

    Theo thông tin anh/chị cung cấp thì anh/chị làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn 1 năm, Căn cứ theo quy định tại Điều 37 Bộ luật lao động 2012 về quyền đơn phương chấm dứt Hợp đồng lao động của người lao động:

    "1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn dưới 12 tháng có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động trước thời hạn trong những trường hợp sau đây:

    a) Không được bố trí theo đúng công việc, địa điểm làm việc hoặc không được bảo đảm điều kiện làm việc đã thỏa thuận trong hợp đồng lao động;

    b) Không được trả lương đầy đủ hoặc trả lương không đúng thời hạn đã thỏa thuận trong hợp đồng lao động;

    c) Bị ngược đãi, quấy rối tình dục, cưỡng bức lao động;

    d) Bản thân hoặc gia đình có hoàn cảnh khó khăn không thể tiếp tục thực hiện hợp đồng lao động;

    đ) Được bầu làm nhiệm vụ chuyên trách ở cơ quan dân cử hoặc được bổ nhiệm giữ chức vụ trong bộ máy nhà nước;

    e) Lao động nữ mang thai phải nghỉ việc theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền;

    g) Người lao động bị ốm đau, tai nạn đã điều trị 90 ngày liên tục đối với người làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn và một phần tư thời hạn hợp đồng đối với người làm việc theo hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn dưới 12 tháng mà khả năng lao động chưa được hồi phục.

    2. Khi đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động theo quy định tại khoản 1 Điều này, người lao động phải báo cho người sử dụng lao động biết trước:

    a) Ít nhất 3 ngày làm việc đối với các trường hợp quy định tại các điểm a, b, c và g khoản 1 Điều này;

    b) Ít nhất 30 ngày nếu là hợp đồng lao động xác định thời hạn; ít nhất 03 ngày làm việc nếu là hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn dưới 12 tháng đối với các trường hợp quy định tại điểm d và điểm đ khoản 1 Điều này;

    c) Đối với trường hợp quy định tại điểm e khoản 1 Điều này thời hạn báo trước cho người sử dụng lao động được thực hiện theo thời hạn quy định tại Điều 156 của Bộ luật này.

    ...'

    Như vậy, khi đơn phương chấm dứt HĐLĐ phải có một trong các trường hợp nêu tại Khoản 1 Điều 37 nêu trên, đồng thời phải báo trước cho người sử dụng lao động theo Khoản 2 Điều 37. Trường hợp anh/chị vi phạm một trong hai điều kiện nêu trên thì sẽ là đơn phương chấm dứt HĐLĐ trái pháp luật. Khi đó, căn cứ Điều 43 Bộ luật lao động 2012:

    "Điều 43. Nghĩa vụ của người lao động khi đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động trái pháp luật

    1. Không được trợ cấp thôi việc và phải bồi thường cho người sử dụng lao động nửa tháng tiền lương theo hợp đồng lao động.

    2. Nếu vi phạm quy định về thời hạn báo trước thì phải bồi thường cho người sử dụng lao động một khoản tiền tương ứng với tiền lương của người lao động trong những ngày không báo trước.

    3. Phải hoàn trả chi phí đào tạo cho người sử dụng lao động theo quy định tại Điều 62 của Bộ luật này".

    Về việc nghỉ ốm đau trong thời gian báo trước 30 ngày, anh/chị đã có giấy xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh thì thời gian này được tính vào thời gian báo trước 30 ngày. Vì trong thời gian báo trước để đơn phương chấm dứt HĐLĐ, người lao động vẫn được hưởng đầy đủ các quyền lợi của người lao động, trong đó có quyền hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật.

    Hotline: 1900.6169