Đơn yêu cầu đăng ký thế chấp quyền sử dụng đất

phần kê khai của các bên

(Đọc kỹ h­ướng dẫn tại phần cuối đơn này tr­ước khi kê khai; không gạch, xóa, sửa chữa những nội dung đã kê khai trên đơn)

I.các bên tham gia hợp đồng thế chấp

jBên thế chấp

1.1. Tên đầy đủ: (viết chữ IN HOA) :...............................................................................................

1.2. Địa chỉ: ........................................................................................................................................

1.3. Giấy tờ liên quan: .................................... số .......................... cơ quan cấp .................. ngày ....... tháng ....... năm ....

1.4. Số điện thoại: ....................................................................................................................... Fax       

kBên nhận thế chấp

2.1. Tên đầy đủ: (viết chữ IN HOA) :...............................................................................................

2.2. Địa chỉ: ........................................................................................................................................

2.3. Giấy tờ liên quan: .................................... số .......................... cơ quan cấp .................. ngày ....... tháng ....... năm ....

2.4. Số điện thoại: ....................................................................................................................... Fax     

ii. tài sản thế chấp

l£Quyền sử dụng đất                 £Tài sản gắn liền với đất               £Quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất

mMô tả tài sản thế chấp

4.1.Quyền sử dụng đất :

4.1.1. Địa chỉ nơi có đất: ..................................................................................................................     

4.1.2. Diện tích đất thế chấp: ..  m2  ( bằng chữ:  ................................................................ m2)

4.1.3. Thửa đất số : ........................................... Tờ bản đồ số : ..................................... Loại đất : .....................................

4.1.4. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất : số phát hành ............ cơ quan cấp ................ ngày ...... tháng ....... năm .......

4.2. Tài sản gắn liền với đất

4.2.1. Loại tài sản:  £Nhà ở                                            £Công trình xây dựng: ........................................................

£Vư­ờn cây lâu năm, rừng cây           £Tài sản khác gắn liền với đất đai: .....................................

4.2.2. Mô tả tài sản:

- Địa chỉ nơi có tài sản

- Diện tích

- Giấy chứng nhận quyền sở hữu ............................. số .............cơ quan cấp ....................... ngày ....... tháng ....... năm ....

iii. nghĩa vụ đ­ược bảo đảm

nQuyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất kê khai tại mục II để bảo đảm thực hiện nghĩa vụ theo hợp đồng.......................................................... số ......................... ký ngày ............. tháng ............ năm .................................

iv. ph­ương thức nhận kết quả đăng ký

o£Nhận trực tiếp             £Qua đ­ường b­ưu điện tại địa chỉ sau: ...................................................................................

v. lời cam đoan

pCác bên cam đoan những thông tin đ­ược kê khai trên đơn yêu cầu đăng ký này là trung thực, đầy đủ, phù hợp với thỏa thuận của các bên tại hợp đồng thế chấp số ................................., ngày ....... tháng ......... năm ............. và hoàn toàn chịu trách nhiệm tr­ớc pháp luật về các thông tin đã kê khai.

                    Bên thế chấp

(hoặc ng­ười đ­ược bên thế chấp ủy quyền)

                             Bên nhận thế chấp

(hoặc ng­ười đ­ược bên nhận thế chấp ủy quyền)

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu có)

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu có)

phần chứng nhận đăng ký thế chấp

Sở Tài nguyên và Môi tr­ờng (hoặc ủy ban nhân dân xã, ph­ờng, thị trấn) ........................

Chứng nhận việc thế chấp ..........................................................................................................

đã đ­ợc đăng ký theo những nội dung kê khai tại đơn này,

Thời điểm đăng ký: ............... giờ .......... phút, ngày ......... tháng ......... năm .........................

Sổ đăng ký giao dịch bảo đảm quyển số: ........; số đăng ký ........; số thứ tự ghi sổ; ..............

.................................., ngày ........... tháng ....... năm .......

                                           thủ tr­ởng cơ quan đăng ký

                                          (Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)

H­ỚNG DẪN KÊ KHAI

1.Phần "Kính gửi" : Ghi rõ tên Ủy ban nhân dân xã (ph­ờng, thị trấn) nơi có đất, tài sản gắn liền với đất, huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ­ơng), nếu bên thế chấp là hộ gia đình, cá nhân; ghi rõ tên Sở Tài nguyên và Môi tr­ờng tỉnh (thành phố trực thuộc trung ­ơng) nơi có đất, tài sản gắn liền với đất, nếu bên thế chấp là tổ chức.

2. Mục  I:

a. Điểm 1.1, 2.1 : Ghi tên đầy đủ, phù hợp với giấy tờ tại điểm 1.3, 2.3. Trong tr­ờng hợp bên tham gia hợp đồng thế chấp là hộ gia đình, thì ghi tên của chủ hộ và tên của vợ (hoặc chồng) của chủ hộ, nếu có.

b. Điểm 1.2, 2.2 : Ghi rõ nơi có trụ sở của tổ chức hoặc nơi c­ trú của hộ gia đình, cá nhân.

c. Điểm 1.3, 2.3 : Kê khai giấy tờ liên quan của các bên tham gia thế chấp bao gồm:

·   Chứng minh nhân dân đối với ng­ời Việt Nam;

·   Hộ chiếu đối với ng­ời n­ớc ngoài, ng­ời Việt Nam định c­ ở n­ớc ngoài;

·   Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với tổ chức kinh tế trong n­ớc;

·   Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu t­ đối với tổ chức kinh tế có vốn đầu t­ n­ớc ngoài;

d. Điểm 2.4, 3.4: Ghi số điện thoại, số fax của các bên tham gia hợp đồng thế chấp, nếu có.

đ. Tr­ờng hợp cần kê khai thêm về các bên tham gia hợp đồng thế chấp thì sử dụng Mẫu số 09.

3. Mục II:

a. Điểm l: Đánh dấu vào ô vuông phù hợp với loại tài sản thế chấp;

b. Điểm m:

·   4.1.1: Ghi địa chỉ nơi có đất theo đơn vị hành chính;

·   4.1.2, 4.1.3, 4.1.4: Ghi các thông tin khác phù hợp với giấy chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà và quyền sử dụng đất ở tại đô thị;

·   4.2.1: Đánh dấu vào ô vuông phù hợp với loại tài sản gắn liền với đất đ­ợc dùng để thế chấp;

·   4.2.2: Ghi diện tích, địa chỉ nơi có tài sản thế chấp, giấy chứng nhận quyền sở hữu loại tài sản thế chấp đó (nhà ở, công trình, v­ờn cây,...);

+  Nhà ở, nhà x­ởng, nhà kho,... ghi diện tích sử dụng; công trình xây dựng, kết cấu hạ tầng khác: ghi diện tích mặt bằng đất; v­ờn cây lâu năm, rừng cây: ghi diện tích đất trồng cây;

+  Tr­ờng hợp tài sản thế chấp có cùng địa chỉ với nơi có đất tại điểm 4.1, thì không phải ghi địa chỉ nơi có tài sản đó;

c. Tr­ờng hợp tài sản thế chấp là quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất thì kê khai cả hai điểm 4.1 và 4.2;

d. Tr­ờng hợp cần kê khai tiếp về tài sản thế chấp, thì sử dụng mẫu số 10.

4. Mục III: Kê khai về hợp đồng là căn cứ pháp lý xác lập nghĩa vụ đ­ợc bảo đảm (nghĩa vụ trả nợ, nghĩa vụ thanh toán, v.v...) ví dụ: hợp đồng vay, hợp đồng mua bán, thuê tài sản, dịch vụ.

5. Mục IV: Đánh dấu vào một trong hai ô vuông tại điểm o.