Mẫu quyết định giải quyết trơ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ....................... ...............................

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):

………………………………………………………………………………….

Số điện thoại (nếu có): ........................................................................................

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên ....................................................    Số sổ BHXH: .......................................

Số CMND ................................... do ............................................................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ............

- Nghề nghiệp: ...................................Đơn vị (hoặc nơi làm việc ....................................

- Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN: ………….............................................

- Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1): ......................................................................

............................................................................................................................................

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động ...): ...................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà .....................................................

(3) .......... ./.  

Ghi chú:

- (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;

- (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;

- (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà .............. ............................... có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản ............................................. ................................., số tài khoản .........................., mở tại Ngân hàng ......................................., chi nhánh ........................................”;

---------------------------------
Biểu mẫu trên đây mang tính tham khảo, quý khách hàng nên tham khảo ý kiến tư vấn của luật sư hoặc tìm hiểu thêm quy định pháp luật tại thời điểm áp dụng, Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hộ trợ pháp lý khác quý vị vui lòng liên hệ bộ phận luật sư trực tuyến của chúng tôi để được giải đáp: Tổng đài luật sư trực tuyến 1900.6169