Mẫu quá trình đóng bảo hiểm xã hội 1 lần (Mẫu số 04D-HSB)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số sổ BHXH: .....................

BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI

(Sử dụng đối với người hưởng BHXH một lần)

Họ và tên: ........................................................................... Nam (nữ) .......................

Ngày tháng năm sinh: ......./......../..........

Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ(1):.............................................................

Cơ quan, đơn vị(1): .....................................................................................................

Nghỉ việc theo(2) ....................................................... ngày ..... tháng ...... năm ........

 của .............................................................................................................................

Nơi cư trú:....................................................................................................................

I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH

II/ CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN

1. Tính mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có):

2. Tính mức bình quân tiền lương, tiền công tháng hoặc bình quân tiền lương, tiền công và thu nhập tháng để tính trợ cấp BHXH một lần:

3. Mức hưởng:         

- Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . .  tháng. . . năm . . . . bằng. .năm . . .tháng, trong đó có.......năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc.

- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng hoặc bình quân tiền lương, tiền công và thu nhập tháng để tính trợ cấp BHXH một lần: …………………... . . . . . . . đồng 

- Số tháng tính hưởng trợ cấp BHXH 1 lần: ....... tháng

a- Trợ cấp BHXH một lần:

....................... đồng    x   ....... tháng x 1,5    =  (3) ........................................... đồng

b- Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ……………………........ đồng

Tổng số tiền trợ cấp (a+b):  …………………………………...đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. )

Ghi chú: 

- Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai;

- (1) Trường hợp thuộc đối tượng tham gia BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này.

- (2) Trường hợp thuộc đối tượng bảo lưu thời gian đóng BHXH, đối tượng đang tham gia BHXH tự nguyện và người tự đóng tiếp BHXH bắt buộc thì không hiển thị các dòng này.

- (3) Nếu chỉ đóng BHXH tự nguyện mà thời gian chưa đủ 1 năm thì chỉ hiển thị kết quả;

- (4) Nếu BHXH tỉnh giải quyết thì ghi Trưởng phòng chế độ BHXH.

---------------------------------
Biểu mẫu trên đây mang tính tham khảo, quý khách hàng nên tham khảo ý kiến tư vấn của luật sư hoặc tìm hiểu thêm quy định pháp luật tại thời điểm áp dụng, Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hộ trợ pháp lý khác quý vị vui lòng liên hệ bộ phận luật sư trực tuyến của chúng tôi để được giải đáp: Tổng đài luật sư trực tuyến 1900.6169