Mẫu phiếu sử dụng phôi thẻ bảo hiểm y tế
Nội dung và hướng dẫn ghi mẫu sử dụng phôi thẻ bảo hiểm y tế
| BHXH ……….. BHXH ……….. |
Mẫu C07-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam) |
PHIẾU SỬ DỤNG PHÔI THẺ BHYT
Số:................, ngày:...................
Số:................, ngày:...................
Họ tên cán bộ phát hành:
Phôi thẻ BHYT có trước khi in: ………….
Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng ………….
Phôi thẻ BHYT còn sau khi in: ………….
Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng ………….
Tên các đơn vị cấp thẻ BHYT
Mã các đơn vị
Nội dung:
Phôi thẻ BHYT có trước khi in: ………….
Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng ………….
Phôi thẻ BHYT còn sau khi in: ………….
Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng ………….
Tên các đơn vị cấp thẻ BHYT
Mã các đơn vị
Nội dung:
| STT | Diễn giải | Số lượng |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Số phôi sử dụng | |
| Trong đó: Phôi lẻ | ||
| 2 | Tăng mới | |
| 3 | Gia hạn | |
| 4 | Cấp lại | |
| 5 | Cấp đổi do hỏng | |
| 6 | Cấp đổi do sai thông tin | |
| 7 | Cấp đổi nơi KCB BĐ | |
| 8 | Cấp đổi quyền lợi | |
| 9 | Cấp đổi do nguyên nhân khác | |
| 10 | Hỏng do nhà in | |
| 11 | Hỏng do in | |
| 12 | Mất do bảo quản | |
| 13 | Hỏng do bảo quản | |
| 14 | Giảm khác |
Người ghi sổ (Ký, ghi rõ họ tên) |
……., ngày ....... tháng.... năm....... Trưởng phòng (Tổ) Cấp sổ thẻ (Ký, ghi rõ họ tên) |
HƯỚNG DẪN LẬP
Phiếu sử dụng phôi thẻ BHYT (Mẫu C07-TS)
a) Mục đích: để theo dõi số lượng phôi thẻ sử dụng khi phát hành thẻ.
b) Trách nhiệm lập: cán bộ chuyên quản.
c) Thời gian lập: vào cuối ngày có phát sinh.
d) Phương pháp lập:
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột 1: ghi số thứ tự.
- Cột 2: ghi các nội dung sử dụng phôi thẻ BHYT.
- Cột 3: ghi số lượng phôi thẻ BHYT sử dụng.
* Chỉ tiêu hàng ngang:
- Chỉ tiêu từ 1 đến 9: chỉ ghi các nội dung tại các cột 1, 2 và 3.
- Chỉ tiêu 10 đến 14: ghi đầy đủ các nội dung trên biểu.
Liên hệ để được hỗ trợ nhanh nhất