Mẫu biên bản hủy sổ bảo hiểm xã hội, thẻ y tế

Mẫu số: C10-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số:     /QĐ-BHXH ngày …/…/2011 của BHXH Việt Nam)

BIÊN BẢN HỦY SỔ BHXH, THẺ BHYT

Hôm nay, ngày … tháng … năm …………, tại cơ quan Bảo hiểm xã hội……………….

Hội đồng xử lý sổ BHXH, thẻ BHYT hỏng không sử dụng được tỉnh, thành phố: …………

- Ông (Bà):............................................................................. , Chủ tịch;

- Ông (Bà):............................................................................. , Ủy viên;

- Ông (Bà):............................................................................. , Ủy viên;

- Ông (Bà):............................................................................. , Ủy viên;

Căn cứ các biên bản kiểm tra sổ BHXH, thẻ BHYT định kỳ hàng quý, sau khi xác định số lượng, thực trạng sổ BHXH, thẻ BHYT không sử dụng được, Hội đồng hủy sổ BHXH, thẻ BHYT xử lý theo quy định của BHXH Việt Nam, cụ thể như sau:

I. BÌA SỔ BHXH:

1. Số lượng:............................................................................

2. Tình trạng:............................................................................

II. THẺ BHYT:

1. Số lượng:............................................................................

2. Tình trạng:............................................................................

III. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ: (Cắt, xén, xé; đốt; khác)

IV. KIẾN NGHỊ:

Biên bản được lập vào hồi…… giờ …..phút cùng ngày, sau khi có sự thống nhất của các thành viên tham gia. Biên bản được lập thành 03 bản, 02 bản lưu tại BHXH tỉnh, 01 bản gửi về BHXH Việt Nam để báo cáo.

---------------------------------
Biểu mẫu trên đây mang tính tham khảo, quý khách hàng nên tham khảo ý kiến tư vấn của luật sư hoặc tìm hiểu thêm quy định pháp luật tại thời điểm áp dụng, Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hộ trợ pháp lý khác quý vị vui lòng liên hệ bộ phận luật sư trực tuyến của chúng tôi để được giải đáp: Tổng đài luật sư trực tuyến 1900.6169