TỜ KHAI

YÊU CẦU CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ

DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

    Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

                      386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây đề nghị Cục Sở hữu trí tuệ cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CHỦ ĐƠN

(Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp lại chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:

                 LÝ DO CẤP LẠI CHỨNG CHỈ

— Chứng chỉ bị mất

— Chứng chỉ bị hỏng

CHỨNG CHỈ CŨ

— Số Chứng chỉ:

           CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai theo mẫu

— Chứng chỉ cũ (trường hợp chứng chỉ bị hỏng)

— Chứng từ phí, lệ phí

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

Cán bộ nhận đơn

(ký và ghi rõ họ tên)

CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Khai tại: …………  ngày … tháng … năm …

                                                        Chữ ký, họ tên của chủ đơn

                                                          (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)